Головна сторінка Контакти Новини Мапа сайту Форум
Інформаційна база
Про об’єднання Діяльність Туберкульоз TБ/ВІЛ Корисна інформація Державні закупівлі Дякуємо

В помощь практическому врачу: новые технологии диагностики туберкулезного менингита

Е.Л.Киселева, Д.Н.Голубев
Уральская государственная медицинская академия

Трудности диагностики туберкулезного менингита (ТМ) в ранний период заболевания общеизвестны. Частота диагностических ошибок в этой стадии колеблется от 30 до 80% и выше [1,2,3,4]. Так впервые выявленные больные ТМ наблюдаются в медицинских учреждениях общего профиля с различными диагнозами: менингиты неспецифической этиологии (бактериальные, вирусные), пневмония, менингоэнцефалит неясной этиологии, лихорадка неясного генеза, сепсис неясной этиологии, саркоидоз, простатит, эндометрит, гайморит, полисерозит неясной этиологии, перикардит, черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения, острое респираторное заболевание, гипертоническая болезнь: криз, энцефалопатия неясного генеза, функциональные расстройства центральной нервной системы и др. Средние сроки верификации диагноза ТМ у первые заболевших туберкулезом в медицинских учреждениях общей лечебной сети составляют 10-30 дней от начала заболевания [1,3,4]. Таким образом, существует необходимость в применении новых технологий верификации диагноза, позволяющих быстро и с высокой вероятностью выявлять данное заболевание.

Цель исследования: разработать и научно обосновать комплекс мероприятий по ранней диагностике туберкулезного менингита.

Материалы и методы.

С целью выделения наиболее существенных сиптомов туберкулезного менингита и их сочетаний, а также для разработки математической модели ТМ и алгоритма дифференциальной диагностики туберкулезного и неспецифических (бактериальных и вирусных) менингитов проведено диагностическое исследование. Основная группа представлена 98 больными ТМ. Критерии включения пациентов в выборку:

  • возраст старше 15 лет; подтвержденный диагноз туберкулезного менингита выделением из ликвора культуры микобактерий туберкулеза;
  • выявленные при морфологическом исследовании изменения мягкой мозговой оболочки, характерные для туберкулезного менингита;
  • положительная клинико-лабораторная динамика менингита при проведении противотуберкулезного лечения.

В контрольную группу вошли пациенты с неспецифическими менингитами (100 наблюдений, из них 50 случаев бактериального менингита и 50 — вирусного). При формировании выборки использовались данные уточненного диагноза менингита при выписке больных. Критериями включения лиц в исследование являлись бактериологическое или серологические подтверждение диагноза и возраст старше 15 лет. Обследование всех пациентов проводилось согласно стандартному протоколу. Объем исследований и конкретные диагностичсекие методики были аналогичными в основной и контрольной группах.

Результаты.

На основе сформированной базы данных, включившей анамнестические сведения и первые результаты обследования пациентов основной и контрольной групп, с помощью пакета прикладных программ распознавания образов КВАЗАР создана пространственная математическая модель туберкулезного менингита, положенная в основу компьютерной “Программы ранней диагностики туберкулезного менингита”.

Для проверки достоверности, воспроизводимости, точности компьютерной “Программы ранней диагностики туберкулезного менингита” мы провели тестирование данного продукта в клинической практике. Выборка представлена 21 больным туберкеулезным менингитом с бактериологическим и/или морфологическим подтверждением диагноза и 25 пациентами с бактериологически или серологически верифицированным неспецифическим менингитом. Возраст всех пациентов старше 15 лет. Результаты тестирования отражены в таблице 1.

Применяя компьютерную “Программу ранней диагностики туберкулезного менингита”, можно выявить 90,5% больных ТМС при их поступлении в любые медицинские учреждения. Высокая специфичность (Sp) теста показывает, что 88% больных с отрицательным результатом действительно не имеют данного заболевания. Прогностическая ценность теста показывает насколько высока вероятность получения истинных (положительного или отрицательного) результатов, т.е. точность для положительного результата +PV (вероятность того, что человек действительно болен) составляет 86,4%, для отрицательного (-PV) — 91,7%. Эффективность диагностического теста рассчитывается с помощью показателя “отношение правдоподобия” (LR). Отношение правдоподобия для положительного результата теста (+LR) показывает, во сколько раз шансы того, что тест выявит заболевание больше, чем не выявит, т.е. При дифференциальной диагностике туберкулезного менингита с помощью данной программы шанс, что пациент с положительным результатом теста действительно болен в 7,5 раза выше, чем шансы того, что он не имеет данного заболевания.

Компьютерная “Программа ранней диагностики туберкулезного менингита” является частью алгоритма тактики врача дифференциальной диагностике туберкулезного менингита и менингитов неспецифической этиологии (схема 1). применение комплексного подхода к верификации диагноза ТМ, отраженного в предложенной схеме, позволит выявить и своевременно назначить специфическую терапию 97,8% (95% CI 95,6 — 100) больных туберкулезным менингитом.

Признаки Туберкулезный менингит, n=21
Число истинно положительных результатов, абс. числа 19
Число ложно положительных результатов, абс. числа /
% от общего чсисла положительных результатов
3/13,6 (2,9-34,9)
Число ложно отрицательных результатов, абс. числа /
% от общего числа отрицательных результатов
2/8,3 (1,0-27,0)
Число истинно отрицательных результатов контрольной группы, n=25; абс. числа 22
Чувствительность, Se, % 90,5 (69,6-98,8)
Специфичность, Sp, % 88,0 (68,6-97,5)
Прогностическая ценность теста, PV
— положительного результата, %
— отрицательного результата, %
86,4 (65,1-97,1)
91,7 (73,0-99,0)
Отношение правдоподобия для
положительного результата теста, +LR
7,5
Примечание: значение в скобках соответствуют 95%-ному доверительному интервалу.

Туберкулезные поражения нервной системы

Туберкулез нервной системы включает поражение мозговых оболочек и вещества мозга (менингоэнцефалит), туберкулему головного и спинного мозга, а также неврологические осложнения туберкулезного спондилита. Солитарные туберкулы — наиболее редкая форма туберкулеза нервной системы. Клиническая картина напоминает опухоль мозга, что важно в отношении дифференциального диагноза. В последние годы произошли изменения в эпидемиологической обстановке по туберкулезу — увеличение заболеваемости, появление остро прогрессирующих форм, наблюдается патоморфоз клинических проявлений туберкулеза неврной системы, в первую очередь туберкулезного менингита (ТМ). Чаще встречаются стертые, атипичные и торпидные формы, в 3-5 раз увеличилось количество взрослых больных нередко старше 50 лет. Поздняя диагностика приводит к увеличению летальности, возросло количество больных с отдаленными последствиями ТМ, приводящими к инвалидности. Не всегда диагностируются и неврологические осложнения туберкулезного спондилита у заболевших в детстве. Они наблюдаются у 49-78% больных и в 95% случаев являются причиной инвалидности.

Туберкулезный менингит

Туберкулезный менингит (ТМ) по частоте занимает первое место среди туберкулезных поражений нервной системы. В связи с тем, что у большинства больных специфическое воспаление развивается не только в оболочках, но и веществе головного мозга, правильнее говорить о туберкулезном менингоэнцефалите.

ТМ относится к группе вторичных серозных менингитов, т.е. для его возникновения необходимо наличие в организме туберкулезного очага (хотя у 20-40% больных его выявить не удается). Проникновение микобактерий в нервную систему в большинстве случаев проиходит гематогенным путем (через нарушенный сосудистый барьер) и значительно реже — лифогенным и контактным.

Патоморфологически в начальном периоде ТМ преобладают эксудативные изменения серозно-фибринозного характера, в случаях недостаточно интенсивного или поздно начатого лечения сменяющиеся продуктивными процессами в оболочках и сосудистых сплетениях желудочков мозга.

Факторы риска возникновения ТМ

Снижение реактивности организма при наличии туберкулезной инфекции возможно вследствие:

  1. черепно-мозговой травмы;
  2. перегревания или переохлаждения;
  3. избыточной инсоляции;
  4. простудных заболеваний и вирусной инфекции;
  5. интоксикаций, в частности алкогольной;
  6. массивной туберкулезной реинфекции;
  7. иммунодефицитного состояния, вызванного другими факторами (недостаточное питание, анемия, сахарный диабет и др.).

Клиника и критерии диагностики

1. Анамнез:

  • наличие в прошлом других клинических форм легочного и внелегочного туберкулеза. Наиболее часто ТМ возникает на фоне диссеминированного, очагового, фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, нередко неактивного;
  • особенности развития и течения заболевания. Характерен длительный продромальный период, но в настоящее время примерно у половины больных заболевание начинается остро или подостро. У взрослых сиптомам менингита нередко предшествуют психические нарушения.

2. Неврологические исследования:

  • общеинфекционный синдром (наблюдается интермиттирующий или гектический тип темпаратурной кривой); у детей температура достигает более выскоих цифр, чем у взрослых. У 20% пожилых больных подъема температуры может не быть;
  • общемозговые симптомы и симптомы раздражения мозговых оболочек: головная боль, рвота, симптом Кренига, ригидность затылочных мышц, выпячивание области переднего родничка, часто судорожные перипадки; у взрослых припадки лишь в 2-3% случаев. В целом характерна умеренная или слабая выраженность оболоченных симптомов. Они отсутствуют у 10-20% взрослых и еще чаще у пожилых;
  • очаговая неврологическая симптоматика: а) поражение черепных нервов (в 50-85% случаях) в свзи с преимущественно базальной локализацией процесса (чаще всего зрительного, глазовигательного, отводящего); б) энйефалитические очагт, в частности вследствие специфического васкулита, казеозного некроза: двигательные, чувствительные, речевые, эндокринные нарушения (у 16% больных).

В зависимости от преимущественной локализации процесса выделяют следующие формы ТМ (Тарасова Е.Ф. И др., 1988; Леонович А.Л., Казакова О.В., 1996):

  1. базилярную. Встречается у 48 % больных. На первый план выступает менингеальный синдром и поражение черепных нервов;
  2. менингоэнцефалитическую (в 44% случаев). Наряду с выраженными менингеальными проявлениями выявляется отчетливая неврологическая сиптоматика;
  3. менингоэнцефаломислитическую (8% случаев). От предыдущей формы отличается присоединением сиптомов поражения спинного мозга и его корешков (боли, парезы спинального типа, нарушение функции тазовых органов). Возможны чисто спинальные проявления, что существенно затрудняет диагностику;
  4. менинговаскулярную (встречается редко). Характеризуется острым развитием очаговой неврологической сиптоматики вследсттвие сосудистых нарушений (ишемических или геморрагических).

3. Данные дополнительных исследований:

  • исследование ликвора. Жидкость бесцветна, редко ксантохромна вследствие микрокровоизлияний, давление повышенно до 300-4000 мм вод. ст. У 80% больных спустя 12-27 часы стояния ликвора в пробирке выпадает тонкая фибриновая пленка. Плеоцитоз в большинстве случаев умеренный (100-500 клеток в 1 мкл), преимущественно лимфоциты. В начальной стадии заболевания процент нейтрофилов может быть высоким. Количество лимфоцитов отчетливо увеличивается лишь по мере прогрессирования болезни (Horan, Fox, 1987). Содержание белка повышенно (1,0 — 1,5 г/л). у 2/3 больных отмечается снижение содержания сахара и хлоридов. Патогномоничным является обнаружение в дикворе микобактерий туберкулеза. Необходимо повторные пункции в динамике;
  • анализ крови: лейкопения ил лейкоцитоз, ускоренная СОЭ;
  • обследование для выявления туберкулезных очаговы другой локализации: рентгеноскопия, рентгенография грудной клетки, позвоночника (при показаниях); консультации терапевта, окулиста, уролога, отоларинголога;
  • при наличии показаний ЭЭГ, Эхо-ЭГ, КТ и МРТ, в частности с целью дифференциальной диагностики;
  • офтальмологическое исследование;
  • реакции с туберкулином, включая туберкулинолейколиз и туберкулиногемолиз (для суждения об активности процесса). У 50% больных обычная туберкулиновая проба отрицательна.

Дифференциальный диагноз

Необходимо отметить, что нередко решающее значение имеет динамическое наблюдение за изменениями в ликворе. Нормализация белковоклеточного состава наступает в основном на 3 — 4-м месяце лечения (т.е. После исчезнованиея клинических симптомов). Следует учитывать и возрастные особенности ТМ: стертые клинические проявления у лиц пожилого возраста и вместе с тем острое и подострое течение у страдающих алкоголизмом.

Течение и прогноз

Основными факторами, влияющими на тяжесть клинических проявлений и исход заболевания, являются:

  1. своевременность начала и адекватность специфической терапии;
  2. возраст больных (у пожилых выше летальность, чаще резидуальные проявления);
  3. активность сопутсвующего туберкулезного процесса в висцеральных органах, костной системе;
  4. клиническая форма заболевания.

Летальность при ТМ остается высокой (10-15%). она выше у детей первого года жизни и пожилых. Умирают в основном больные, которым диагноз при жизни не был установлен, либо специфическая терапия начата поздно (на стадии выраженного оболочечного синдрома и очагового поражения мозга).

Среди выживших больных примерно с одинаковой частотой, наблюдаются практическое выздоровление и относительно благоприятный исход с последствиями в виде органической неврологической симптоматики, хотя в 10% случаев их можно раценивать как тяжелые (слепота, выраженный гемипарез и др.). По трудоспособности возможно в 46% случаев (Тарасова Е.Ф. и др., 1988).

Особенностью течения ТМ является возможность рецидивов и осложнений (чаще гидроцефалия), что делает прогноз менее благоприятным.

Принципы лечения

  1. Своевременное начало специфической терапии (не позднее 10 дня от первых признаков заболевания).
  2. Этапность лечения: ранняя госпитализация в специализированный стационар, последующее лечение в санаторных и амбулаторных условиях. Общая продолжительность лечения 12-20 месяцев в зависимости от формы и тяжести заболевания.
  3. Комплексность химиотерапии, определение комбинации препаратов с учетом их способности проникать через ГЭБ, выбор дозы, кратности и способа введения, оптимальный продолжительности лечения.
  4. Использование в остром периоде ТМ комбинации из 3 наиболее мощных туберкулостатических средств — изониазида, рифампицина, пиразинамида.
  5. При недостаточном эффекте применение стрептомицина внутримышечно (не более 3 мес. Ввиду ототксичности), а в тяжелых случаях хлоркальциевого комплекса стрептомицина эндолюмбально.
  6. Обязательное использование мер профилактики и ослабления токсического действия химиопрепаратов (витамин В6, АТФ, переход на прерывистый курс лечения).
  7. При необходимости включение в терапевтический комплекс мероприятий, направленных на борьбу с отеком мозга, судорожным синдромом, коррекцию водно-электролитного дисбаланса, артериальной гипотензии.
  8. В восстановительном периоде кооригирующая терапия (ноотропы, энцефабло, церебролизин и др.), профилактическое лечение изониазидом в течение 2-3 лет (курсами весной и осенью, при сопутствующих заболеваниях).

Схема 1. Алгоритм (модель) тактики врача при дифференциальной диагностике туберкулезного менингита и менингитов неспецифической этиологии.